Qué es la disbiosis vaginal: desequilibrio vs. infección

Cuando algo no va bien en la zona íntima, el primer instinto suele ser buscar una causa concreta: una bacteria, un hongo, un agente externo que ha entrado y está causando problemas. Esta forma de pensar —heredada del modelo médico clásico del siglo XIX— funciona bien para algunas enfermedades, pero falla en buena parte de los desequilibrios vaginales. La mayoría de las disbiosis vaginales no son causadas por un patógeno que llega de fuera: son el resultado de un cambio en las proporciones de los microorganismos que ya estaban dentro.

La idea central: no es lo que entra, es lo que se desequilibra

Imagina el ecosistema vaginal como un barrio bien organizado. Hay vecinos de siempre —los lactobacilos— que llevan el barrio en orden: mantienen la acidez, ocupan el espacio, producen sustancias que dificultan la instalación de elementos conflictivos. Y hay otros vecinos que también llevan tiempo ahí pero en pequeña proporción, tranquilos y sin molestar: Gardnerella, Candida, Prevotella. Son los comensales minoritarios.

La disbiosis no es que llegue un vecino nuevo y peligroso al barrio —eso sería una infección exógena. La disbiosis es que los lactobacilos se debilitan o reducen, y los vecinos que antes eran minoría aprovechan el vacío para expandirse y tomar el control. El problema no vino de fuera: ya estaba dentro, esperando las condiciones adecuadas.

Este cambio de perspectiva —de «infección» a «desequilibrio»— no es un matiz semántico. Tiene consecuencias directas en cómo se diagnostica, cómo se trata y, sobre todo, cómo se previenen las recaídas.

Qué significa "disbiosis" exactamente

La palabra disbiosis viene del griego: dys- (malo, difícil, alterado) y bios (vida). Significa, literalmente, una alteración del estado vital de un ecosistema microbiano. Su opuesto es la eubiosis: el estado de equilibrio en el que los microorganismos coexisten en las proporciones adecuadas y cumplen sus funciones protectoras con normalidad.

En el contexto vaginal, la disbiosis se produce cuando la comunidad microbiana pierde su arquitectura habitual. Esto puede ocurrir de tres formas distintas, que no son excluyentes entre sí:

1. Por reducción cuantitativa de los lactobacilos. El número absoluto de bacterias protectoras cae por debajo de un umbral crítico. Esto ocurre, por ejemplo, tras un ciclo antibiótico de amplio espectro, que elimina tanto a los patógenos para los que se prescribió como a los lactobacilos vaginales que no tenían nada que ver.

2. Por cambio en las proporciones relativas. Los lactobacilos no desaparecen del todo, pero su predominio se erosiona. Otros microorganismos —anaerobios, hongos, bacterias aerobias— aumentan su proporción relativa hasta alterar el equilibrio funcional del ecosistema, incluso sin llegar a ser mayoría absoluta.

3. Por cambio funcional sin cambio de composición evidente. En algunos casos, los lactobacilos presentes dejan de producir suficiente ácido láctico o sus metabolitos protectores —por cambios en el sustrato disponible, en el pH o en las condiciones hormonales— sin que la composición de la microbiota cambie de forma drástica. El ecosistema falla funcionalmente aunque siga pareciendo estructuralmente similar.

Disbiosis vs. infección: las diferencias que importan

Esta es la distinción conceptual más importante de toda la página, y merece un desarrollo claro.

Qué es una infección

Una infección clásica ocurre cuando un microorganismo externo —un agente patógeno que no formaba parte de tu ecosistema— entra en el organismo, supera las defensas y establece su colonización causando daño. El ejemplo más claro son las infecciones de transmisión sexual: la clamidia (Chlamydia trachomatis), la gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) o la tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) son organismos que no deberían estar presentes en el ecosistema vaginal sano y cuya presencia es, por definición, patológica.

En una infección de este tipo, el tratamiento tiene sentido: hay que eliminar el agente intruso. El antibiótico o antiparasitario actúa sobre algo que no debería estar ahí.

Qué es la disbiosis

La disbiosis vaginal es diferente en su naturaleza. Los microorganismos que la protagonizan —Gardnerella vaginalis en la vaginosis bacteriana, Candida albicans en la candidiasis— ya estaban presentes en el ecosistema de muchas mujeres antes de que se desarrollase el cuadro. No llegaron de fuera: simplemente cambiaron de rol. Pasaron de ser comensales minoritarios e inocuos a convertirse en oportunistas que proliferan al amparo de la pérdida de control de los lactobacilos.

Esto explica una paradoja clínica frecuente: dos mujeres con exactamente las mismas bacterias en su microbiota vaginal, una puede estar perfectamente sana y la otra desarrollar vaginosis bacteriana. La diferencia no está en qué organismos tienen, sino en qué proporciones y en qué contexto funcional.

Tabla comparativa

	Infección exógena	Disbiosis
Origen del agente	Externo: entra desde fuera	Interno: ya estaba en el ecosistema
Naturaleza del agente	Patógeno primario	Comensal oportunista
Presencia en sanas	No	Sí, en proporción baja
Causa inmediata	Contagio o exposición	Pérdida del equilibrio lactobacilar
Tratamiento	Eliminar el agente intruso	Eliminar el exceso + restaurar el ecosistema
Riesgo de recaída sin restauración	Menor	Alto: las condiciones persisten

Por qué la disbiosis puede no dar síntomas

Uno de los aspectos más contraintuitivos de la disbiosis vaginal es que puede existir sin producir ninguna molestia perceptible. Esto no significa que no tenga consecuencias.

Estudios epidemiológicos estiman que hasta el 50% de las mujeres con vaginosis bacteriana son completamente asintomáticas en el momento del diagnóstico. Lo mismo ocurre con algunos estados de Candida que, aunque presentes en el ecosistema en proporciones elevadas, no producen síntomas en todas las mujeres.

Hay varias razones para esta ausencia de síntomas:

• El umbral de respuesta inflamatoria varía entre mujeres. Algunas desarrollan síntomas ante niveles de desequilibrio moderados; otras toleran desequilibrios mayores sin respuesta clínica aparente.

• La disbiosis puede ser gradual. No es siempre un cambio brusco: el ecosistema puede derivar lentamente hacia estados menos saludables sin cruzar el umbral sintomático.

• Los síntomas requieren inflamación local activa, que no siempre acompaña al desequilibrio microbiano.

La ausencia de síntomas no equivale a ausencia de riesgo. Una disbiosis silenciosa sigue siendo un factor de vulnerabilidad real frente a ITS, con consecuencias en el embarazo y en los resultados de reproducción asistida.

Disbiosis fisiológica vs. disbiosis patológica

No toda disbiosis es problemática en el mismo sentido. La ciencia distingue dos tipos:

Disbiosis fisiológica

El ecosistema vaginal atraviesa variaciones naturales a lo largo del ciclo menstrual, del ciclo vital y de determinados eventos biológicos que producen estados transitorios de menor dominio lactobacilar sin que ello implique enfermedad. Son ejemplos:

• Durante la menstruación: la sangre menstrual tiene un pH próximo a neutro (~7,4) que alcaliniza transitoriamente el ecosistema, reduciendo momentáneamente la ventaja de los lactobacilos. En la mayoría de mujeres, el ecosistema se recupera sólo al finalizar la menstruación.

• Justo después del coito sin preservativo: el semen (pH 7,2–8,0) provoca una alcalinización transitoria similar que normalmente se corrige en horas.

• En la fase lútea tardía del ciclo: algunos estudios observan una mayor variabilidad en la composición de la microbiota en esta fase, asociada a cambios hormonales.

Estas fluctuaciones forman parte de la dinámica normal del ecosistema y no requieren intervención.

Disbiosis patológica

Se habla de disbiosis patológica cuando el desequilibrio es suficientemente profundo o sostenido como para alterar la función protectora del ecosistema, generar síntomas, aumentar el riesgo de infecciones o tener consecuencias sobre la salud reproductiva. Los cuadros más frecuentes son:

• Vaginosis bacteriana: la disbiosis más prevalente, con reemplazo de lactobacilos por un consorcio polimicrobiano de anaerobios.

• Candidiasis vulvovaginal: sobrecrecimiento de Candida, principalmente en el contexto de reducción de lactobacilos o alteración del pH.

• Vaginitis aeróbica: proliferación de bacterias aerobias como Streptococcus agalactiae o E. coli con respuesta inflamatoria local.

• Vaginosis citolítica: paradójicamente, un exceso de lactobacilos que acidifica en exceso y produce lisis del epitelio vaginal.

Las consecuencias de una disbiosis que no se trata

Sobre la salud inmediata

Una disbiosis sostenida, aunque sea asintomática, mantiene el ecosistema en un estado de mayor vulnerabilidad. El pH elevado o la pérdida de la barrera lactobacilar permiten que microorganismos oportunistas persistan y, en el momento en que las defensas del huésped se reduzcan aún más, desencadenen un cuadro sintomático.

Sobre el riesgo de ITS

El dominio lactobacilar y el pH ácido constituyen una barrera real frente a varios patógenos de transmisión sexual. Su pérdida aumenta la susceptibilidad a Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpes simple tipo 2, VPH y VIH. Estudios han demostrado que mujeres con vaginosis bacteriana tienen entre dos y tres veces más probabilidades de adquirir el VIH que mujeres con microbiota dominada por lactobacilos.

Sobre el embarazo

La vaginosis bacteriana asintomática durante el embarazo se asocia a un riesgo significativamente mayor de:

• Parto prematuro

• Rotura prematura de membranas

• Infección del líquido amniótico

• Endometritis posparto

Por ello, el cribado de VB en gestantes con antecedentes de parto prematuro forma parte de los protocolos clínicos de muchos países.

Sobre la fertilidad y la reproducción asistida

Un estudio publicado en 2019 analizó la microbiota vaginal de 67 mujeres sometidas a FIV y encontró que el porcentaje de embarazo superaba el 72% cuando la microbiota estaba formada en más del 90% por lactobacilos, frente al 34% en mujeres con microbiota disbiótica. La disbiosis vaginal —incluso asintomática— puede ser un factor que compromete las tasas de implantación embrionaria.

El círculo vicioso de la disbiosis recurrente

Uno de los aspectos más frustrantes de la disbiosis vaginal es su tendencia a repetirse. La razón es estructural: los tratamientos convencionales —antibióticos para la VB, antifúngicos para la candidiasis— resuelven el episodio agudo pero no restauran el ecosistema lactobacilar. Eliminan el exceso de bacterias u hongos oportunistas, pero no reintroducen los lactobacilos ni corrigen las condiciones que permitieron el desequilibrio.

Si las condiciones subyacentes persisten —nivel hormonal, hábitos de higiene, uso de antibióticos, conducta sexual— el ecosistema vuelve a desequilibrarse en semanas o meses. La vaginosis bacteriana recidiva en el 50–70% de los casos en los seis meses siguientes al tratamiento. Esta tasa de recurrencia es la principal evidencia de que tratar la disbiosis como si fuera una infección clásica —eliminando solo el agente— es una estrategia incompleta.

Abordar la disbiosis de forma eficaz requiere tres pasos que a menudo se dan por separado pero deberían entenderse como un conjunto:

1. Tratar el episodio agudo con el tratamiento correcto para ese tipo específico de disbiosis.

2. Restaurar activamente la microbiota lactobacilar.

3. Modificar los factores que favorecieron el desequilibrio.

En resumen: cinco ideas clave sobre la disbiosis vaginal

1. La disbiosis no es una infección en el sentido clásico: los organismos implicados son en su mayoría comensales que ya estaban presentes en el ecosistema.

2. El problema central es la pérdida de dominio lactobacilar, no la presencia de organismos concretos.

3. Puede ser completamente asintomática y aun así tener consecuencias reales sobre la salud reproductiva y la vulnerabilidad ante ITS.

4. Existen fluctuaciones fisiológicas normales del ecosistema que no son disbiosis patológica.

5. El tratamiento sin restauración del ecosistema explica las altas tasas de recurrencia.

Preguntas frecuentes

¿La vaginosis bacteriana es una infección de transmisión sexual?

No, aunque existen algunos matices. La vaginosis bacteriana no es una ITS en el sentido clásico: su agente principal, Gardnerella vaginalis, puede estar presente en mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales, y el tratamiento de la pareja sexual no ha demostrado reducir de forma sistemática la recurrencia. Sin embargo, las relaciones sexuales —especialmente sin preservativo— son un factor de riesgo para la VB, ya que el semen eleva el pH y puede facilitar la transferencia de bacterias asociadas a la disbiosis. La VB es un desequilibrio endógeno favorecido por factores externos, no una infección exógena.

¿Puedo tener disbiosis vaginal sin saberlo?

Sí, y con más frecuencia de lo que se suele pensar. Hasta la mitad de las mujeres con vaginosis bacteriana son asintomáticas. Algunas mujeres solo descubren que tienen un desequilibrio cuando se realizan un análisis de microbioma vaginal por otra razón, como una evaluación de fertilidad. Si tienes infecciones recurrentes, resultados alterados en citologías o antecedentes de parto prematuro, puede ser útil discutir con tu ginecóloga la conveniencia de un análisis más específico de la microbiota.

¿La disbiosis vaginal puede afectar a la fertilidad?

La evidencia apunta a que sí. Estudios en el contexto de la reproducción asistida han encontrado que una microbiota vaginal y endometrial dominada por lactobacilos se asocia a tasas de implantación significativamente más altas que una microbiota disbiótica. Esto no significa que la disbiosis cause infertilidad de forma directa y universal, pero sí que es un factor a considerar en mujeres con dificultades para concebir o con fracasos repetidos de implantación en FIV.

¿Cuál es la diferencia entre disbiosis y vaginitis?

La disbiosis es el estado de desequilibrio de la microbiota —un concepto ecológico. La vaginitis es una inflamación de la mucosa vaginal —un concepto clínico. No siempre coinciden: puede haber disbiosis sin vaginitis (muchas VB asintomáticas) y puede haber vaginitis sin disbiosis clásica (vaginitis alérgica, vaginitis atrófica por deficiencia estrogénica). En la práctica, muchas disbiosis patológicas acaban produciendo vaginitis, pero son conceptos distintos que no deben usarse como sinónimos.