Composición de la microbiota vaginal: lactobacilos, bacterias comensales y microorganismos clave

La microbiota vaginal no es un conjunto aleatorio de organismos. Es una comunidad estructurada, con una jerarquía clara y unas pocas especies protagonistas que condicionan el estado de todo el ecosistema. A diferencia de la microbiota intestinal —donde la alta diversidad de especies es sinónimo de salud— la vagina sana se caracteriza por una comunidad dominada por una o dos especies de Lactobacillus y una baja diversidad general. Comprender quiénes son esos microorganismos, qué hacen y cómo se relacionan entre sí es el fundamento de cualquier estrategia de cuidado informado de la salud íntima.

Los Community State Types (CST): cómo se clasifican las microbiotas vaginales

Antes de describir especie por especie, es útil introducir el marco conceptual que la ciencia usa para clasificar la microbiota vaginal: los Community State Types o tipos de comunidad (CST), definidos por el investigador Jacques Ravel y su equipo en el estudio seminal de 2011 publicado en PNAS, que analizó la microbiota vaginal de 396 mujeres norteamericanas asintomáticas mediante secuenciación del gen 16S rRNA.

Ravel identificó cinco tipos de comunidad distintos, cuatro de ellos dominados cada uno por una especie diferente de Lactobacillus, y uno caracterizado por una mayor diversidad bacteriana y ausencia de dominio lactobacilar:

CST	Especie dominante	Asociación clínica general
CST I	Lactobacillus crispatus	Eubiosis óptima, mayor estabilidad
CST II	Lactobacillus gasseri	Eubiosis, buena protección
CST III	Lactobacillus iners	Eubiosis variable, especie de transición
CST IV	Sin dominio de Lactobacillus	Disbiosis, VB, mayor riesgo inflamatorio
CST V	Lactobacillus jensenii	Eubiosis, menor prevalencia

Esta clasificación, ampliamente adoptada en la literatura científica mundial, ha sido posteriormente refinada —especialmente el CST IV se ha subdividido en IV-A, IV-B y IV-C según el perfil anaerobio dominante— pero sigue siendo el marco de referencia estándar para describir y comparar comunidades microbianas vaginales.

Un aspecto llamativo de los datos de Ravel es que el CST IV —la comunidad sin dominio lactobacilar, asociada a mayor riesgo de disbiosis— estaba presente de forma asintomática en proporciones significativas de mujeres, lo que confirmó que la ausencia de dominio lactobacilar no equivale automáticamente a enfermedad clínica, aunque sí a mayor vulnerabilidad.

Los Lactobacillus: por qué dominan la vagina sana

El origen del dominio lactobacilar: glucógeno, estrógenos y la cadena metabólica

Para entender por qué los Lactobacillus dominan el ecosistema vaginal es necesario entender su nicho ecológico. Las células del epitelio vaginal, bajo la influencia de los estrógenos, acumulan grandes cantidades de glucógeno. Cuando estas células se descaman de forma natural, el glucógeno queda disponible en el lumen vaginal.

Los lactobacilos son los microorganismos mejor adaptados para metabolizar ese glucógeno —o más exactamente, los productos de su degradación por amilasas presentes en las secreciones vaginales— y convertirlo en ácido láctico. Este proceso de fermentación acidifica el entorno hasta un pH entre 3,8 y 4,5, que resulta hostil para la mayoría de bacterias y hongos patógenos pero es tolerado perfectamente por los propios lactobacilos. El resultado es un ciclo de retroalimentación positiva: los lactobacilos producen el ambiente ácido que les favorece y que dificulta a sus competidores.

Este mecanismo explica también por qué los niveles estrogénicos tienen un impacto tan directo sobre la microbiota vaginal: sin estrógenos suficientes (menopausia, hipoestrogenismo), el glucógeno escasea, el sustrato para los lactobacilos disminuye y el dominio lactobacilar se debilita.

Por qué no son todos los lactobacilos iguales

Aunque el género Lactobacillus comparte un repertorio general de funciones protectoras, las cuatro especies dominantes en la vagina tienen perfiles funcionales, de estabilidad y de riesgo claramente diferenciados. Conocer estas diferencias es relevante tanto para interpretar resultados de análisis de microbioma vaginal como para entender qué cepas buscar en un probiótico.

Las cuatro especies de Lactobacillus dominantes

Lactobacillus crispatus (CST I): el guardián más eficaz

L. crispatus es la especie asociada al estado de eubiosis más robusto, estable y protector de todos los CST. Es la cepa favorita de la investigación probiótica, la más citada en la literatura y la que más consistentemente se correlaciona con resultados favorables en salud reproductiva, inmunología vaginal y resistencia a ITS.

Características funcionales clave:

• Es una de las principales productoras de ácido D-láctico, el isómero con mayor potencia antimicrobiana de los dos que producen los lactobacilos vaginales. El D-lactato ha demostrado in vitro capacidad de inactivar el VIH-1, inhibir Chlamydia trachomatis y reducir la infectividad de varios patógenos.

• Produce también L-láctico, peróxido de hidrógeno y bacteriocinas en cantidades significativas.

• Las comunidades dominadas por L. crispatus muestran el perfil más antiinflamatorio de todos los CST: menores niveles de citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-8, TNF-α) en el fluido cervicovaginal.

• Durante el embarazo, la dominancia de L. crispatus se asocia a menor riesgo de parto prematuro y mejores resultados obstétricos.

• Su adherencia al epitelio vaginal es altamente específica y robusta, lo que le confiere una ventaja competitiva frente a los patógenos en la ocupación de los sitios de adhesión.

Limitaciones: Es más sensible a las perturbaciones del ecosistema que L. iners. Un factor disruptivo (antibiótico, cambio hormonal, duchas vaginales) puede deplecionar su población con más facilidad, aunque en un ecosistema estable tiende a recuperar su dominio.

Lactobacillus gasseri (CST II): actividad antimicrobiana específica

L. gasseri es la segunda especie asociada con mayor claridad a la eubiosis estable. Aunque menos estudiada que L. crispatus, tiene un perfil funcional propio y relevante.

Características funcionales clave:

• Produce varios tipos de bacteriocinas —péptidos antimicrobianos— con actividad demostrada frente a patógenos vaginales, incluyendo Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis.

• Produce tanto D-láctico como L-láctico, contribuyendo a la acidificación del entorno.

• Tiene capacidad documentada de inhibir la adhesión de Candida albicans al epitelio vaginal, lo que la hace especialmente relevante en el contexto de la prevención de candidiasis.

• Algunas cepas de L. gasseri producen peróxido de hidrógeno, aunque con menor consistencia que L. crispatus.

• Las comunidades dominadas por L. gasseri muestran un perfil inflamatorio intermedio-bajo, generalmente compatible con buena salud vaginal.

Uso en probióticos: L. gasseri aparece en algunos preparados probióticos para la salud urogenital. La cepa L. gasseri CECT 30648 ha demostrado en estudios recientes capacidad de colonizar la vagina tras administración oral, lo que la convierte en una candidata de interés para formulaciones sistémicas.

Lactobacillus iners (CST III): la especie más prevalente y más controvertida

L. iners ocupa una posición única en la ecología vaginal: es la especie más frecuente a nivel mundial —se detecta en la mayoría de mujeres en edad reproductiva en algún momento—, pero también la más ambigua desde el punto de vista funcional. Su papel en la salud vaginal es objeto de debate científico activo.

Lo que la distingue anatómicamente: el genoma más pequeño

L. iners posee el genoma más pequeño de todos los lactobacilos conocidos: aproximadamente 1,3 Mbp en un único cromosoma, frente a los 1,8–2,0 Mbp de L. crispatus o los 3–4 Mbp de otras especies. Este genoma tan reducido es el resultado de eventos de pérdida génica masiva a lo largo de su evolución, lo que ha generado un organismo altamente especializado para el nicho vaginal pero con poca flexibilidad metabólica.

La consecuencia directa de este genoma reducido es que L. iners tiene requerimientos nutricionales más complejos que el resto de lactobacilos, lo que históricamente dificultó su cultivo en medios microbiológicos estándar y lo mantuvo invisible en los estudios previos a la era genómica.

Perfil funcional: protección limitada

• Produce principalmente L-láctico (no D-láctico), el isómero con menor potencia antimicrobiana, lo que le confiere una capacidad protectora más modesta que L. crispatus.

• No produce peróxido de hidrógeno de forma consistente.

• Codifica inerolysin, una toxina formadora de poros relacionada con la vaginolisina de Gardnerella vaginalis, cuya función exacta in vivo no está completamente aclarada.

• Las comunidades dominadas por L. iners (CST III) muestran niveles significativamente más elevados de citocinas proinflamatorias —IL-1α, IL-18, TNF-α, MIF— que las dominadas por L. crispatus, lo que sugiere un estado de mayor activación inmune basal.

Su rol como especie de transición

El aspecto más relevante y controvertido de L. iners es su capacidad de sobrevivir tanto en condiciones de eubiosis como en estados de disbiosis franca. Se detecta regularmente en la microbiota de mujeres con vaginosis bacteriana coexistiendo con Gardnerella vaginalis, lo que no ocurre con L. crispatus.

Esta capacidad adaptativa se interpreta de dos formas no excluyentes:

1. L. iners actúa como puente de transición entre eubiosis y disbiosis: cuando el ecosistema se perturba y L. crispatus disminuye, L. iners puede persistir provisionalmente, manteniendo cierta protección residual antes de la recuperación o del colapso hacia la disbiosis.

2. L. iners puede actuar, bajo ciertas condiciones, como facilitador del tránsito hacia la disbiosis, al ser desplazado con más facilidad que L. crispatus por comunidades anaerobias y ofrecer menor resistencia a la colonización por patógenos.

La evidencia actual inclina la balanza científica hacia considerar L. iners como una especie de protección limitada, con mayor riesgo de disbiosis asociada respecto a L. crispatus, aunque su omnipresencia sugiere también un papel de resiliencia ecológica que aún no está completamente caracterizado.

Lactobacillus jensenii (CST V): presencia discreta, función complementaria

L. jensenii es la menos prevalente de las cuatro especies dominantes, lo que históricamente le ha dado menor protagonismo en la literatura. Sin embargo, tiene un perfil funcional específico que la hace relevante.

Características funcionales clave:

• Produce tanto D-láctico como L-láctico, con una capacidad de acidificación del entorno comparable a L. crispatus.

• Es una de las productoras más consistentes de peróxido de hidrógeno entre las cuatro especies dominantes, lo que contribuye a la actividad bactericida directa frente a anaerobios sensibles.

• Produce bacteriocinas con actividad frente a G. vaginalis y otros patógenos asociados a la VB.

• Las comunidades dominadas por L. jensenii muestran un perfil de salud vaginal generalmente favorable, aunque con menos datos longitudinales que los CST I y III.

Papel en el ecosistema: L. jensenii aparece frecuentemente en ecosistemas mixtos junto a L. crispatus o L. iners, actuando como elemento complementario en lugar de dominante absoluto. Su presencia en preparados probióticos comerciales es menos frecuente que la de L. crispatus o L. rhamnosus, en parte por la menor cantidad de ensayos clínicos específicos.

Bacterias comensales y saprófitas: los habitantes minoritarios

Qué significa "comensal" y "saprófita" en el contexto vaginal

Los términos comensal y saprófita describen microorganismos que habitan en un ecosistema sin causar daño al huésped en condiciones normales:

• Comensal hace referencia a microorganismos que se benefician del huésped (obtienen nutrientes, refugio) sin causarle daño ni beneficio directo en condiciones de equilibrio. La relación es neutral para el huésped.

• Saprófita designa originalmente a organismos que se alimentan de materia orgánica en descomposición. En microbiología clínica, el término se aplica a microorganismos que conviven con el huésped de forma inocua en condiciones normales, viviendo de los sustratos disponibles sin invadir tejidos.

En la práctica clínica, ambos términos se usan de forma intercambiable para referirse a los microorganismos presentes en la microbiota vaginal que, en proporciones bajas y en un ecosistema equilibrado, no causan patología. El concepto crucial es el de proporciones: muchos de estos organismos son oportunistas —capaces de volverse patógenos cuando las condiciones del ecosistema cambian a su favor.

Los principales microorganismos comensales de la microbiota vaginal

Gardnerella vaginalis

G. vaginalis es la bacteria anaerobia más estudiada en el contexto vaginal. Presente en pequeñas cantidades en muchas mujeres sanas, se convierte en el actor principal de la vaginosis bacteriana cuando prolifera de forma descontrolada y desplaza a los lactobacilos. Forma parte de comunidades de tipo CST IV y tiene una alta capacidad de formar biopelículas sobre el epitelio vaginal.

Investigaciones recientes han identificado que G. vaginalis comprende al menos cuatro clados genéticamente distintos con diferente virulencia: el clade 2 se asocia con los mayores desplazamientos de la microbiota lactobacilar y con los casos más graves de VB.

Prevotella spp.

Varios estudios, incluyendo el propio trabajo de Ravel, han detectado Prevotella spp. en el 68,5% de las muestras vaginales, lo que sugiere que su presencia es mucho más frecuente de lo que se pensaba. En el ecosistema equilibrado, su abundancia es baja y no causa problemas. Sin embargo, Prevotella produce nutrientes —amonio y aminoácidos— que favorecen el crecimiento de G. vaginalis y otras bacterias asociadas a la VB, lo que la convierte en un factor facilitador de la disbiosis cuando el equilibrio se rompe.

Atopobium vaginae (Fannyhessea vaginae)

Recientemente reclasificada como Fannyhessea vaginae en la nomenclatura actualizada, esta bacteria anaerobia se detecta en proporciones bajas en mujeres sanas pero se asocia con fuerza a la vaginosis bacteriana, frecuentemente en combinación con G. vaginalis. Estudios han demostrado que F. vaginae participa activamente en la formación de la biopelícula polispecífica característica de la VB, siendo responsable de su resistencia a determinados antibióticos.

Candida albicans y otras especies de Candida

Candida albicans es un comensal vaginal que forma parte de la microbiota de hasta el 20-30% de las mujeres asintomáticas en proporciones muy bajas, controladas por el pH ácido lactobacilar y por la competencia directa de las bacterias dominantes. Su presencia comensal no es patológica; el problema surge cuando el equilibrio se rompe y el hongo prolifera hasta el sobrecrecimiento, dando lugar a la candidiasis vulvovaginal.

Otras especies del género —C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei— pueden también estar presentes como comensales minoritarios y, cuando proliferan, presentan mayor resistencia a los antifúngicos de primera línea (azoles) que C. albicans.

Mycoplasma y Ureaplasma

Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum son microorganismos que se detectan con relativa frecuencia en la vagina de mujeres asintomáticas. Su clasificación como comensales estrictos es controvertida: en algunas condiciones —especialmente durante el embarazo— se han asociado a complicaciones obstétricas. En ausencia de síntomas y fuera del contexto obstétrico, su presencia no justifica tratamiento.

Streptococcus agalactiae (Streptococcus del grupo B)

S. agalactiae puede colonizar el tracto vaginal de forma asintomática en aproximadamente el 10-30% de las mujeres. En la mujer no embarazada, esta colonización no suele requerir tratamiento. En gestantes, sin embargo, su detección al final del embarazo tiene implicaciones clínicas relevantes, dado el riesgo de transmisión neonatal durante el parto, por lo que se realiza cribado sistemático en el tercer trimestre.

Mobiluncus spp. y Sneathia spp.

Bacterias anaerobias detectadas en proporciones bajas en la microbiota vaginal sana, pero con mayor presencia en el contexto de vaginosis bacteriana y de inflamación pélvica. Forman parte del perfil microbiano del CST IV junto a Gardnerella y Prevotella.

El concepto de microorganismo oportunista

La característica que unifica a todas las bacterias comensales vaginales es el oportunismo: ninguna de ellas es intrínsecamente patógena en todo contexto, pero todas tienen capacidad de proliferar y causar daño cuando las condiciones del ecosistema —fundamentalmente el pH y la proporción de lactobacilos— les favorecen. Este es el fundamento conceptual de la disbiosis vaginal: no es la llegada de un patógeno externo lo que desencadena la mayoría de los desequilibrios, sino el desequilibrio interno que convierte a un comensal en oportunista.

Más allá de las bacterias: el viroma y el micobioma vaginal

La microbiota vaginal no se reduce a las bacterias. El ecosistema completo incluye otros componentes que están siendo objeto de investigación creciente:

El micobioma vaginal (hongos)

Además de Candida spp., el ecosistema vaginal alberga otras especies fúngicas en proporciones muy bajas, incluyendo Saccharomyces spp. y diversas levaduras ambientales. Su papel en el equilibrio vaginal no está bien caracterizado, pero el micobioma forma parte del ecosistema total y puede verse afectado por los mismos factores que alteran la microbiota bacteriana.

El viroma vaginal

El viroma vaginal —la comunidad de virus presentes en el ecosistema— incluye principalmente bacteriófagos: virus que infectan a las bacterias residentes. Los fagos del ecosistema vaginal actúan como reguladores de las poblaciones bacterianas, pudiendo favorecer o perjudicar a determinadas especies según sus especificidades de infección. Este campo está en sus etapas iniciales de investigación pero promete añadir una capa de complejidad significativa a la comprensión del ecosistema vaginal.

Preguntas frecuentes

¿Puede una mujer sana tener una microbiota sin dominio de Lactobacillus?

Sí. El CST IV —caracterizado por ausencia de dominio lactobacilar y presencia de diversas bacterias anaerobias— se ha detectado en proporciones significativas de mujeres completamente asintomáticas, especialmente en mujeres de origen afroamericano e hispano en los estudios norteamericanos. Esto no significa que este estado sea equivalente en términos de riesgo: el CST IV se asocia a mayor vulnerabilidad frente a ITS y a complicaciones obstétricas, aunque no necesariamente a síntomas en el momento del análisis. La ausencia de síntomas no equivale a ausencia de riesgo.

¿Puedo saber qué CST tengo?

Sí, mediante un análisis de microbioma vaginal basado en secuenciación del gen 16S rRNA o en técnicas de qPCR específicas. Algunos laboratorios de diagnóstico ofrecen este tipo de análisis, que proporciona un perfil detallado de la composición de tu microbiota, la proporción de cada especie y el CST predominante. Es especialmente útil en casos de disbiosis recurrente o en contextos de fertilidad y reproducción asistida.

¿Por qué Gardnerella vaginalis no siempre causa vaginosis bacteriana si está presente en muchas mujeres sanas?

Porque la capacidad patogénica de G. vaginalis es dosis-dependiente y contexto-dependiente. En proporciones bajas y en presencia de un ecosistema lactobacilar robusto, G. vaginalis queda controlada y no puede proliferar ni formar biopelículas de forma significativa. Es solo cuando los lactobacilos disminuyen —por cualquiera de los factores que alteran el ecosistema— que G. vaginalis encuentra el espacio y las condiciones para expandirse y desencadenar el cuadro de VB. Además, los diferentes clados de G. vaginalis tienen virulencia diferente: el clade 2 es el más agresivo, mientras que otros clados pueden coexistir con una microbiota más equilibrada.